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上海市衛健委介紹，根據《關于推進本市家庭醫生簽約服務高質量發展的實施意見》，結合社區衛生服務能力提升工作，推進2023年度本市家庭醫生簽約服務有關工作。包含支持家庭醫生與居民以家庭為單元簽訂服務協議，完善市級“互聯網+”家庭醫生簽約服務信息平臺功能，為簽約居民提供在線隨訪、健康管理、報告查詢等服務。

一、工作目標

在“簽約一人、履約一人、做實一人”基礎上，穩步擴大簽約覆蓋，強化簽約服務內涵，增加服務供給，落實簽約居民健康管理，持續提升簽約居民服務感受。基于現有簽約覆蓋，實施分層分類目標管理，2023年各區簽約服務覆蓋率分別提升1-4個百分點，全市達到39%。

二、工作內容

（一）擴大簽約覆蓋

1.落實重點人群應簽盡簽。結合老年人健康管理、長護險評估、孕產婦保健、兒童保健、公共衛生服務等工作，推進重點人群簽約服務。持續做好65歲及以上老年人“紅、黃、綠”分級分類動態管理，鞏固提升老年人簽約覆蓋。

2.推進簽約服務與社區醫養結合融合。在社區衛生服務中心與屬地養老機構簽約合作基礎上，優化家庭醫生團隊與養老機構對接聯系機制，實現簽約服務在養老機構全覆蓋。

3.推進功能社區簽約覆蓋。以需求為導向，推進各區以企事業單位、產業園區、商務樓宇、校園等功能社區為簽約對象，分層分類提供針對性健康服務，穩步擴大在職人群、在校學生簽約覆蓋。

4.促進以家庭為單元簽約。協同街鎮、居（村）委及其公共衛生委員會等資源，以現有簽約居民為基礎，支持家庭醫生與居民以家庭為單元簽訂服務協議，促進形成簽約服務家庭聯動效應，推進全人群簽約覆蓋。

（二）強化服務內涵

1.加強簽約居民健康管理。結合社區健康管理中心試點建設，發揮社區衛生服務中心平臺功能，“以人為核心”基于業務條線服務產出，整合基本醫療、公共衛生和健康體檢等服務，按年度為簽約居民開展健康評估和反饋，實施針對性健康指導與干預。基于簽約居民健康評估情況，促進社區衛生服務中心厘清簽約居民人口學特征、健康狀況、健康危險因素、主要疾病譜等要素，為實施社區診斷提供依據。

2.密切與簽約居民聯系。家庭醫生團隊應根據簽約居民健康狀況，依托手機APP、語音電話、互聯網等工具，以線上線下相結合方式，每季度至少主動聯系1次簽約居民，提高對65歲及以上簽約重點人群的隨訪頻次，對紅色標識人群至少每月聯系1次，對黃色標識人群至少每2月聯系1次。為簽約居民提供健康咨詢、篩查評估、監測隨訪、家庭病床預約、指導干預等健康管理服務，有條件的也可提供互聯網診療服務。

3.做好簽約居民轉診對接服務。繼續實施市級醫院門診號源按照“兩個50%”原則向家庭醫生開放，并對預留號源動態跟蹤、按需調整。各區域性醫療中心預留10%的專家號源，通過醫聯體優先分配給對應社區衛生服務中心家庭醫生。各區應統籌區域性醫療中心與醫聯體內醫療資源，對經社區轉診至上級醫院的簽約居民，予以優先就診、優先檢查、優先住院。家庭醫生可開具并優先預約上級醫院適宜檢查、檢驗項目，探索預約相關科室住院床位。

（三）推進“互聯網+”家庭醫生簽約服務

完善市級“互聯網+”家庭醫生簽約服務信息平臺功能。鼓勵各區基于區域衛生健康信息平臺，為簽約居民提供在線隨訪、健康管理、報告查詢等服務。家庭醫生團隊應根據簽約居民健康狀況，在簽約居民知情同意基礎上，提供簽約關系變更、健康咨詢、預約號源等線上線下相結合的服務。

（四）充實團隊力量

加強全專結合、中西結合，鼓勵上級醫院醫師加入家庭醫生團隊。鼓勵社區衛生服務中心與符合條件的企事業內設醫療機構、診所等社會辦醫療機構、學校衛生室簽訂協議，將診療、康復、護理、公共衛生、健康管理等專業人員納入家庭醫生團隊，加強家庭醫生團隊內各成員的分工合作。建立家庭醫生助理制度，引導社工、志愿者、居（村）委計生干部、長護險評估員和護理員等納入團隊，不斷充實團隊力量。

三、工作要求

一是加強簽約服務質控。依托市、區、社區三級家庭醫生簽約服務質控網絡，以“有效簽約、有效服務、有效健康管理”等為重點，開展簽約服務質控。年內，重點加強對簽約服務覆蓋、社區能力提升、信息化隨訪、健康評估等工作監測、評價與質控。

二是夯實信息化技術支撐。各區應圍繞簽約居民基本診療、公共衛生等信息，優化市、區兩級衛生健康信息平臺交互機制，為家庭醫生調閱簽約居民健康信息，開展健康評估提供技術支撐。各區應推廣應用簽約居民信息化隨訪工具，為家庭醫生主動聯系、隨訪監測、健康管理等提供技術支持，做到服務記錄留痕，提高服務效率，提升簽約居民感受。

三是強化簽約服務保障措施。各區應結合社區衛生服務能力提升工作，統籌各方資源，加大機構建設投入，充實設施設備配置，切實提升康復、護理、口腔等服務能力，不斷優化團隊成員結構，完善內部運行機制，加強績效考核，推進簽約服務優質高效發展。

四是營造良好社會氛圍。做好“世界家庭醫生日”、“安寧療護日”等主題日宣傳活動，采取主題活動、義診咨詢、健康科普等多種形式，加強宣傳推廣，傳播以簽約服務促進健康管理的理念，營造全社會參與支持簽約服務的良好社會氛圍。

2023年上海市家庭醫生簽約服務工作